股骨头坏死介入治疗不应继续的三大理由

时间:2019-10-29 09:30:02 来源:新蓝网 当前位置:使绊子 > 电商 > 手机阅读

在我国难以确定何时以血管介入手段治疗股骨头坏死,但事实上已风靡全国。纵观世界各国,包括日本、美国、韩国等对骨坏死研究非常深入的国家,并无此疗法〔1〕。我国独执一举,这是对病人的幸福还是灾难?已到了必须正视的时机。

实施介入手段治疗股骨头坏死主要集中在放射界,骨科医师较少实施,对治疗的依据和疗效也持怀疑。采用此法治疗股骨头坏死主要集中在中小医院和职工医院,大型教学医院较少实施。至今虽有少量论文发表,但仅限于地方性杂志,国内主流杂志尚持审慎态度。从目前刊登的论文看,尚无一篇能从理论上站得住脚,也无一篇是按循证医学方法研究的中长期疗效总结,多数仅是推测而已。

理由一: 介入治疗股骨头坏死在理论上站不住脚

股骨头坏死分为创伤和非创伤两大类。前者原因较清楚,即股骨颈骨折或髋关节脱位等损伤了股骨头负重区的主要营养血管――上干骺动静脉引起,而后者的病因仍在深入探索,推测系皮质类固醇、酒精直接作用或其在体内的代谢产物损伤骨髓内皮细胞,引起骨髓内血管栓塞导致骨细胞和骨髓内血管栓塞导致骨细胞和骨髓成分死亡。但到底是动脉栓塞在前,还是继发于静脉栓塞仍存争论〔1〕

或许介入治疗股骨头坏死的倡导者是受心肌梗塞和脑血管栓塞溶栓治疗的启发而实施。采用药物溶栓治疗心脑血管栓塞确实有优良疗效。但必须掌握治疗时机。据报道,心肌梗死的治疗应在发病后的12小时内,而2-3小时内治疗疗效最佳,随时间推移,疗效下降〔2〕。而脑血管血栓则治疗的时间窗为静脉溶栓3小时,动脉溶栓6小时〔3〕。超过上述时限则改用其它方法治疗。就算肯定股骨头坏死系骨内小动脉栓塞所致,但按目前的诊断水平,据最新资料,皮质激素性骨坏死用药开始至磁共振(MRI)显示阳性(Ⅰ期)的最短间隔为4周〔4〕。由于股骨头坏死在早期多数无临床症状和体征,难以引起病人和医师的警觉。等到出现髋部疼痛、跛行等症状,或等到X线片及CT扫描显示阳性改变,据我们对SARS骨坏死自然病程(natural history)研究,最短的时间间隔为6月〔4〕。目前正在探索采用静脉灌注对照剂动力性MRI扫描可在用药后72小时以内出现动脉灌注改变,但仍在动物实验阶段,应用于临床诊断尚需进一步研究。


股骨头坏死介入治疗不应继续的三大理由

对Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死的血管造影显示,坏死区完全不显影,提示此区域内无血循环(图1)。因此,介入方法注入各种经国家食品药品委员会(CFDA)批准的所有溶栓药物均不能进入无血管的坏死区,将早已机化的血栓溶开达到治疗作用无疑是缺乏科学依据的,除非别有所图的人宣称采用所谓偏方、验方、祖传秘方去欺骗患者。

股骨头坏死介入治疗不应继续的三大理由

图1:(a)正常股骨头血管灌注(b)Ⅲ骨坏死标本血管灌注

理由二: 临床实践证明介入治疗股骨头坏死是无效的

据中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心收治的中、晚期股骨头坏死,约1/3~1/2的患者接受过介入治疗,最多者为4次。这些患者的股骨头最终都塌陷而严重影响关节功能,不得不进行人工关节置换。即使早期病例(Ⅰ期)施行介入治疗也是无效的。在本中心治疗的8例SARS后骨坏死,确诊时间均在应用大剂量皮质激素后的3月内,均行介入治疗,结果显示这些患者早期无效(疼痛仍存或加重),中期均进展至Ⅱ或Ⅲ期,而改用保存关节(joint-preserving)的手术治疗。

如果对Ⅰ、Ⅱ期股骨头尚未塌陷的患者进行介入治疗,从良好愿望推测其出发点是好的,但最终的结局仍是事与愿违,有的作者对有些股骨头坏死已达Ⅲ期(开始塌陷)或Ⅳ期(关节损坏),仍坚持用介入治疗,这种方法是不妥当,无效的(图2)。

股骨头坏死介入治疗不应继续的三大理由

图2:女性,32岁,皮质类固醇性股骨坏死(a)双侧股骨头已塌陷;(b)在此期仍做介入治疗

股骨头坏死是一种渐进性疾患。当股骨头一旦坏死,体内的修复机制使髓内血管逐渐进入坏死,力图使坏死区修复。但体内自身修复的能力有限,在缺血的情况下,往往最终在坏死区边缘形成硬化带,此在CT扫描可清楚显示。一旦硬化带形成,表示自行修复停止,此时如无手术或其它侵入手段(如体外震波等)干预,则坏死区不能修复,即使介入治疗也是无效的(图3)。

股骨头坏死介入治疗不应继续的三大理由

图3:男性,32岁,2003年10月8日(a)双髋关节MRI示骨坏死(Ⅱ期),2003年10月8日(

行介入治疗,2005年8月(c)X线示右股骨头仍进展至塌陷(Ⅲ期)

介入治疗股骨头坏死除无效外还有害。目前国内普遍采用的方法是经股动脉插管进入选股内动脉注入药物,插管过程可损伤血管内皮细胞,也可在拔管后形成腹股沟部血肿,这些都会给患者带来痛苦。动脉溶栓治疗时发生周围组织出血的并发症也不应忽视[3]

至于经济损失更是惨不忍睹。每次介入治疗的费用在1万元左右,甚至更多。有的病人把所有积蓄花在了介入治疗上,更有甚者变卖房产,债台高筑,到真正要做保存关节手术或晚期人工关节置换时已是两手空空,不得不忍痛放弃治疗。此种惨景令人心疼而又愤怒、无奈。在此我慎重呼吁,有良心的医务人员应以病人利益为重,该认真慎重的评价介入治疗股骨头坏死的意义和价值。

理由三: 股骨头坏死应早期诊断,科学治疗

由于股骨头坏死的病因尚未完全明了,所以针对病因的治疗仍带有探索性和盲目性。但国内外专家的共识是股骨头坏死如能获得早期(Ⅰ、Ⅱ期)诊断,针对坏死面积大小、部位及患者年龄、职业等制订个体化的科学治疗方案,保存自身关节10~15年的优良率仍在80%以上〔1,5,6〕。MRI检查对股骨头坏死的诊断的特异性和敏感度都在95%以上,为早期诊断提供了准确的无创非侵入的检查手段和依据,但应与其它髋关节疾病作出鉴别诊断。因此,建议疑为股骨头坏死的高危病人(服用皮质类固醇、酗酒、髋部外伤,高凝低纤溶倾向等)及早去大型医院的专科检查,早确诊,早治疗。

来源:中日友好医院 李子荣 孙伟

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